脂肪栓塞是指由于循环血流中出现的脂滴阻塞于小血管所致，常见于长骨骨折，严重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压伤时。脂肪栓塞主要影响肺和神经系统。
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1 整形手术的脂肪栓塞分为动脉系栓塞和静脉系栓塞发生机制和临床表现以及预防和处理方式各不相同
2 整形手术静脉系统栓塞发生后的治疗包括静脉注射肝素右旋糖酐激素等治疗方式
3整形手术动脉系统栓塞中脑栓塞是极为严重的恶性并发症预后不良需要早期诊断早期处理治理措施包括肝素右旋糖酐激素等早期的诊断和第一时间颅脑CTMRI等明确诊断4-6小时内介入下取栓有助于减少术后神经系统并发症改善预后
51, 51, 51; text-indent: 2em;">我们先来看一个国内发生的和脂肪栓塞相关的病例2019年8月18日28岁的护士杨某在某诊所接受整容手术的过程中死亡10月8日根据河南省法医学会司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书认定杨某系行脂肪填充术中因肺脂肪栓塞致急性呼吸循环功能衰竭而死亡
根据当地医学会10月28日出具的医疗事故技术鉴定书杨某于2019年8月18日经朋友介绍到该诊所脂肪注射移植手术手术于15时30分左右开始麻醉执业医师首次用丙泊酚110mg静注进行全身麻醉二次用微量泵每小时20-25mL丙泊酚维持用麻醉呼吸机辅助呼吸
手术过程首先由手术医生在患者大腿内侧抽脂70mL进行部位脂填充当手术进行到17时30分左右患者出现呛咳血压下降血氧饱和度下降等异常情况麻醉医师紧急静推阿托品0.5mg地塞米松10mg但患者上述体征仍持续下降麻醉医师随即给予肾上腺素1mg静注并进行心肺复苏抢救患者生命体征一度恢复但又在一分钟左右患者生命体征消失同时在抢救过程中护士拨打120急救中心电话当地第一人民医院医护人员和诊所人员现场又紧急抢救约30分钟左右患者生命体征消失
根据尸检报告结合鉴定材料患者杨某符合行脂肪填充手术中因脂肪栓塞致急性呼吸循环功能衰竭而死亡
自体脂肪填充和吸脂减肥术是门诊经常进行的手术方式目前在国内的几乎所有的整形医院都在开展而随着这类手术的的增多脂肪栓塞的发生率日渐增加脂肪栓塞是目前整形手术经常遇到的严重并发症上面的案例就是典型的脂肪栓塞我们可以发现脂肪栓塞后果非常严重为了更好地提高围术期安全提高整形麻醉的安全性本章将就脂肪栓塞的发生机制预防处理等做一下阐述
脂肪栓塞综合征本是多见于多发性骨折最严重的并发症目前由于脂肪填充手术等手术的增多目前同样多发于脂肪填充大面积吸脂类的整形手术如果是静脉系统的栓塞患者大多于伤后24 ~ 48 h 潜伏期出现呼吸困难意识障碍和瘀点如果不经过有效治疗发生症状的脂肪栓塞死亡率10%~15%是创伤外科最重要的急症之一
如果是动脉系统的栓塞可以导致相应脏器栓塞症状比如眼球动脉栓塞表现为视力下降甚至失明如果是严重的颅内栓塞患者可以在第一时间表现出相应神经症状和生命体征的不稳定甚至死亡因此无论是静脉系统还是动脉系统的脂肪栓塞都是极为严重的并发症
1 .1骨髓组织或者自体脂肪
骨折原因来源的脂肪栓子起源于骨折处的骨髓组织髓腔内压力增高通过破裂的小血管进入血液循环正常髓腔内的压力一般为30~50使用不扩髓的髓内钉时股骨的髓内压可升高至82± 11mmHg而在使用扩髓的髓内钉时股骨髓内压可升高至396±85mmHg比如目前普遍的全膝关节或者全髋关节置换手术对使用髓内钉和骨水泥型的髋关节假体置换的病人在患者的静脉血中均可发现大量游离的脂肪滴所以骨髓腔内压力的增高可增加脂肪栓塞的发生率而在一部分大面积吸脂的整形手术中皮下组织的破坏静脉系统的开放加上脂肪的破坏和局部的高压也可以导致脂肪栓塞而自体脂肪填充的脂肪是人为因素引起的脂肪微粒进入静脉系统或者动脉系统导致相关的并发症
1.当脂栓直径小于7～10微米并因其在血管内的可塑性则可直接通过肺血管床进入体循环沉积在组织器官内形成周身性脂栓或通过肾小球随尿排出
2.栓子脂肪可被肺泡上皮细胞吞噬并脱落在肺泡内随痰排出这里我们要注意一点不是说少量的脂肪栓子进入肺循环不引起症状就意味着神经系统不会受到影响我们目前不太能明确的评估这些进入大脑循环的直径小于7～10微米的脂栓会引起什么样的神经系统并发症
1 .2 循环系统
有学者认为脂肪栓子是血中或周围组织分解释放的脂肪检测到有少量脂肪滴存在于大多数健康志愿者和没有任何脂肪栓塞症状的创伤后病人的静脉血中当机体遭受到严重创伤后机体的应激反应使正常人的血液中脂肪呈乳糜微粒的状态发生变化其机制是外界的应激刺激使体内的交感神经系统兴奋在神经-内分泌系统的影响下导致血中的游离脂肪酸浓度增高促使体循环中的儿茶酚胺的释放再进一步活化血中脂肪酶的增加活化的脂肪酶能够让直径为1μm的乳糜微粒聚集为直径为10~40μm的脂肪球这是因为活化的脂肪酶使血液中乳化状态下的脂肪很不稳定因此在一些创伤较大的整形手术中应激反应的控制也非常的重要不要一味追求浅麻醉而导致过强的机体的应激反应
1 .3 凝血系统
血容量严重不足可以引起体循环中血流的速度减慢创伤对血管内膜的损伤激活机体血小板凝血机制凝血因子激活凝血酶血浆中的纤维蛋白原转化为纤维蛋白纤维蛋白结合凝血酶形成血凝块静脉血中的骨髓脂肪成分就吸附在聚集的血凝块上形成脂肪栓子医美手术患者术前的禁食禁饮导致的血液浓缩术中不留置尿管人为的限制性输液以及浅麻醉的应激反应都会加重患者的凝血障碍进一步增强脂肪栓子形成的可能性
1.4 特殊的脂肪栓塞
没有肺部症状的全身性脂肪栓塞这可能是通过开放的卵圆孔而进入全身循环,在正常人群中大约有35%的人存在有开放的卵圆孔当然如果合并先天性房间隔缺损的话这种风险更高因此术前的话一定要排除另一种是轻微的损伤的病人偶有出现皮肤瘀点中枢神经症状或急性右心衰,这样的病人可能是存在开放的卵圆孔并对脂肪具有异常反应的特异体质个体
2.1 机械阻塞理论
骨折损伤的情况下骨髓腔内的脂肪细胞或脂肪组织形成脂肪滴进入血循环机械性地阻塞肺部微血管脂肪栓子可能随着血循环堵塞肺部的小静脉肺泡及毛细血管等影响了肺泡中氧气与二氧化碳的交换导致了严重的低氧血症另外由于肺水肿肺动脉高压肺毛细血管痉挛等原因导致大量细胞外Ca2+内流产生大量氧自由基等血流再灌注损伤增加加重了低氧血症并可使栓子进入心肾等重要脏器
2 .2 生化理论
机体在创伤失血等应激因素的刺激下儿茶酚胺在血中的浓度增加儿茶酚胺有促使大量的外周脂肪入血和活化脂肪酶的双重作用甘油三脂在脂肪酶活化的作用下分解为甘油和游离脂肪酸游离脂肪酸会增高肺泡壁毛细血管的通透性破坏肺泡表面活性物质的活性正常的肺泡上存在I型和II型两种上皮细胞II型肺泡上皮细胞可分泌一种脂蛋白复合物质称为肺泡表面活性物质肺泡及肺部的扩张需要这种表面活性物质来维持也会影响血浆正常胶体渗透压防止肺水肿的发生肺泡II型细胞产生表面活性物质会被游离脂肪酸抑制肺泡表面张力遭受损害肺部的扩张受到影响使肺泡毛细血管交换率降低从而影响血液与气体的交换使机体血氧分压明显下降导致发生肺水肿出血肺不张和肺炎形成肺实变病变
2.3 凝结理论
由于创伤引起的机体应激反应由于血管内皮细胞损伤先启动外源性凝血系统再激活内源性凝血系统血液的凝血系统被激活血液中的血小板红细胞白细胞及不稳定的血脂析出的脂肪颗粒等成分均可附着于脂滴的表面使脂滴的体积逐渐增大堵塞血管游离脂肪酸可损伤肺微血管内皮活化血小板加速血管内凝血纤维蛋白沉积血中的脂肪滴为其提供了附着的表面凝血酶经过活化后可以激活凝血-纤溶系统产生连续效应进一步发展成弥散性血管内凝血不管来源于哪里足够大的脂滴均可在肺的小血管内停留形成栓子如果栓塞面积过大可使右心房的体积增大和肺动脉压增高发生急性呼吸窘迫综合征
2 .4 炎症反应理论
以往的动物实验研究表明在血管内脂肪栓子几乎不产生任何炎症介质没有炎症的发生但近期在ARDS的动物模型中创伤后的二次损伤可产生炎症介质动物实验证实了在急性肺损伤和ARDS的肺内有炎症信号通路临床研究中发现促炎症介质炎症介质及受体在脂肪栓塞病人肺内均增加说明肺部损伤机制中有炎症质的参与全身性炎症反应综合征
2.5 细胞凋亡理论
细胞凋亡是细胞接收到外界的凋亡信号调控相关凋亡基因的分子间的相互作用激活蛋白水解酶进入连续反应过程破坏机体生命活动所需要的物质应激反应是机体内的细胞接收到的凋亡信号按程序来合成完成凋亡需要的酶类及其他物质激活蛋白水解酶的活化导致水解底物不可逆的级联放大反应过程完成细胞凋亡目前对凋亡过程的详细机制还没有完全研究清楚但是已经可以认定激活蛋白水解酶在凋亡过程中起着至关重要的作用脂肪栓塞可发生于任何创伤和应激性疾病产生的游离脂肪酸可损害肺主要是对肺血管的内皮细胞的损害有研究发现在死于呼吸系统衰竭和败血症的病人中应用原位末端脱氧核苷酸转移酶标记法和分子生物学研究细胞凋亡的抑制物在肺泡巨噬细胞中发现
3 脂肪栓塞的预防和治疗措施
3 .1 在自体脂肪填充过程中注意回抽避免入血
在大面积吸收手术过程中适当的肿胀液会收缩血管减少出血减少脂肪直接注射入血的机会减少局部高压导致的脂肪微粒进入循环当然术后早期下地活动避免长时间卧床减少下肢静脉血栓的发生也是非常有益的外科医生的操作和熟练程度也很重要
3 .2 呼吸支持疗法
脂肪栓塞死亡率最高的病因是肺栓塞可高达50%脂肪栓子堵塞在肺循环中发生低氧血症引起呼吸系统的衰竭故纠正低氧血症保持呼吸顺畅是最重要最基本的预防措施尽管有些脂肪栓塞的患者并无呼吸急促等症状但也应该立即鼻导管持续给予40%的氧气如果简单的氧疗无法维持正常的血氧分压及早明确诊断必要时行机械呼吸支持
3 .3 糖皮质激素的应用
在创伤早期应用糖皮质激素可使脂肪滴颗粒变小降低FFA浓度从而减少FFA对肺泡的炎性损害抑制肺内皮细胞水肿改善毛细血管通透性维持肺的气体交换功能有研究对40例行单侧骨水泥型髋关节置换术患者研究发现注射地塞米松后术后脂肪滴的数量及直径均减少明显降低发生FES的风险证实地塞米松对骨水泥型髋关节置换术后FES有预防作用联合运用低分子右旋糖酐与地塞米松能有效的预防高危病人FES发生增加血容量降低血管内物质的粘滞性早期应用地塞米松可以减轻肺小血管机械性栓塞可降低血浆FFA减轻肺小血管中毒性炎症提高动脉血氧分压故低分子右旋糖酐加地塞米松也具有防治FES的作用
3 .4 改善血液循环药物的应用发现口服肠溶阿司匹林片降低血小板的粘附性抑制血小板的聚集降低血液粘度阻止脂肪栓子或血栓的形成低分子肝素钠即硫酸氨基葡聚糖的钠盐分子量大约3500 ~ 5500道尔顿带有大量负电荷作用原理主要是通过与抗凝血酶I结合增强抗凝血酶的作用灭活丝氨酸蛋白酶从而阻止凝血酶的形成抑制凝血酶活性和阻止血小板聚集等多种抗凝作用研究发现患者在发生脂肪栓塞的12 h内治疗效果不佳人血白蛋白可以很好地维持血浆胶体渗透压防止重要器官的水肿有利于脂肪栓塞的预防及治疗烟酸又称维生素B可明显降低血清胆固醇及甘油三酯的浓度烟酸可降低辅酶A利用通过抑制环磷酸腺苷的合成而影响胆固醇的形成血中甘油三酯分解减少降低血中的游离脂肪栓减少脂肪栓子的形成
对血容量充足血压平稳的脂肪栓塞患者应用地高辛呋塞米甘露醇等药物可以很好地保护心肾脑等重要器官维持生命体征血液中的脂肪栓子回心心肌受损心脏负荷增加周围循环血流量减少肺循环或体循环瘀血导致充血性心衰在失代偿的情况下出现心脏泵血功能不足临床表现为呼吸困难咳嗽咯血皮肤紫绀倦怠乏力等症状应用地高辛可以增强心肌收缩力增强心脏的输出量改善心脏泵血提高心功能呋塞米是一种快速利尿剂广泛应用于治疗充血性心力衰竭和水肿主要通过抑制肾小管髓袢对氯离子与钠离子的重吸收肾小管内的氯离子与钠离子与髓质间液的渗透压差减少肾小管浓缩能力下降排尿增加减轻肾脏与心脏的负担甘露醇是一种高渗性的组织脱水剂是临床上常见降低颅内压的常用药物机制是提高血浆渗透压导致组织内的水分进入血管内从而减轻脑水肿降低颅内压及眼内压
3 .5 抗休克及对症治疗
由于严重创伤大量失血创伤性休克的发生率很高多数患者伴有失血性休克需要补充血容量脂肪栓塞的病人一般都有低氧血症最主要的死亡原因是呼吸衰竭需要采取吸氧等支持呼吸对症治疗也需要采取利尿剂脱水剂降低脑组织水肿改善神经症状所以有效的抗休克及对症治疗保护肺脑部等多个脏器是预防脂肪栓塞的重要措施
3.6 选择合适的手术方式及时机
鉴于脂肪栓塞的严重后果对脂肪栓塞的预防尤为重要静脉系统脂肪栓塞导致肺栓塞动脉系统脂肪栓塞导致相应脏器缺血颅内脂肪栓塞是整形手术中的最严重的并发症之一进展快常常危及生命早期诊断和有效的预防措施对降低创伤后的死亡率具有重要意义但就目前研究现状来说尚无一种机制可以完全解释脂肪栓塞的发生也没有有效药物可以直接消除脂肪栓子因此临床上均以对症治疗为主其更有效地预防措施有待于进一步的研究与发现
A 脂肪栓塞72小时后出现弥漫性肺阴影但心脏轮廓没有扩大患者同时伴有呼吸困难意识水平改变和弥漫性瘀点C图B CT图像当天显示双肺磨玻璃样阴影的地理表现与非心源性肺水肿一致
这是两张术后核磁共振的图片A图是继发于脂肪栓塞的弥散加权信号中弥散的高信号点正常T2信号排除出血性损伤