工伤保险，是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。
人们总是想得到更多，却忘了他们已经拥有的。
今天我们继续讲关于医疗保险的话题谈到医疗保险就不得不让我想起大概在两个月前我的一家建筑公司的一个HR的咨询问题建筑工地上的一名工人在工作当中突发疾病据了解是脑溢血特别常见的一个疾病就被急救送到医院抢救了大概五天的时间人终于抢救下来了但是这个人就像植物人一样长期的在医院进行治疗生活不能自理一开始单位还是挺人道的给了几万块钱的住院费用但是后来费用越来越多单位也垫付不起了职工的家属从外地赶到工地上之后也垫付了一部分钱当病人的伤情稳定之后双方就开始谈相关的赔偿问题员工的家属说发生在工地单位应当承担赔偿责任工地经过咨询法务部以及律师认为这个事情跟单位无关不能认定成工伤因为并没有造成死亡或者48小时无效死亡的结果单位认为不是工伤我就不用承担责任后来就叫律师在询问双方的过程当中了解到单位并没有给员工缴纳社会保险包括其中的医疗保险最后双方在谈判当中各自坚持各自的观点员工方认为我产生的所有费用单位都应该承担单位认为不是工伤就不用赔偿律师最后给到双方的一个意见当然最后也是这样达成的是什么样的一个规定呢因为单位没有缴纳医疗保险造成员工在治疗过程当中医疗费不能正常报销的部分应该由单位承担所以单位不出钱不对员工主张全部都由单位承担也不对为什么会这样呢前面的这个案例我们说显然是不构成工伤的但是他构成患病或非因工的一个受伤这个时候如果单位依法缴纳了医疗保险费用员工就可以享受到一个正常的医疗保险费用报销但是单位没有缴纳相当于不能报销的这个损失就应该由单位来承担责任员工在这个案例当中花了50万块钱后来经过医疗保险部门的一个核定其中有35万属于医疗保险报销范围内超过部分不予报销那最终单位的是比照这个35万承担了赔偿责任
为什么会有这样的规定就要了解到医疗保险基金的一个支付范围根据医疗保险的相关规定以及我们国家的社会保险法医保基金的支付范围有这样的一个原则
第一就是要服从相关的目录既包含医疗保险的药品目录也包括相关的就医的诊疗的目录以及符合基本医疗保险服务设施的一些标准如果超出了这些目录范围内用药治疗包括员工自己提出的一些超过标准的比如说有国内的他非要用国外的等等超标准的这些药品或诊疗服务就不在报销范围内当然我们有一些紧急情况下的急诊或者是抢救的医疗费用是可以报销的所以对于基本医疗保险费用我们应该了解哪些属于报销的哪些是不纳入基本医疗保险基金支付范围的总结了一下相关条款基本上有这样几类是不属于报销范围的一种是应当从工伤保险基金中支付的因为我们说的是一个非因公负伤是患病的这样的一种治疗他走的是医疗保险基金而工伤保险基金属于一种因为工伤从里边要支付的相关挂号医疗的康复住院费以及药费工伤不能走医疗保险的基金这是第一个原则
第二应当由第三人承担的一些赔偿费用比如说因为第三人侵权导致的像员工在工作之间发生的打架行为跟客户发生了一些伤害行为上下班途中发生的一些交通事故等等有第三方侵权的参保人员因为人身受到伤害而产生的医疗费用也不属于医疗保险的报销范围因为他可以主张第三人的赔偿责任第三类是应当由公共卫生负担的一些费用比如说向公众免费提供的一些计划的生育的费用免疫的费用妇幼保健以及应急采血等等公共卫生负担的不能走医保基金第四是在境外就医的随着现在经济生活的不断发展很多人在境外去旅游或者是学习或者是工作但是根据我们医疗保险的相关规定公民因为旅游探亲学习培训从事商务活动等出境在境外发生的就医的医疗费用国家的医疗保险费用也是不报销的所以基本不报销的范围大家就可以明确了
属于不报销相对应的就是属于个人支付的范围比如说像药品目录规定的范围之外的其他费用像医保报销的我们大家都知道医保报销有一个起付线在起伏线之下的医疗费用或者是超过了医疗保险最高报销额度的费用以及超过比例的费用包括一些美容整形或者并非在定点的医疗机构发生的费用等等都属于个人应该承担的费用具体哪种药属于具体的目录范围可以通过相关的查询渠道进行查询我们可以登录网络来进行查询像北京地区可以在人社局的网站上去查询基本医疗保险用药目录或者在政策查询当中做相关的结算在其他地区我们可以通过咨询当地的各区县的医保中心或者12333以及相应的网站进行查询究竟哪些属于报销哪些不属于报销
这些都属于大家了解的范围在作为HR单位跟员工发生纠纷的时候只要单位正常缴纳了医疗保险我们也见到有些员工的向单位来主张这种赔偿法官就会问一个问题单位有没有缴纳医疗保险如果缴纳了这种报销向单位主张法律是不予支持的如果没有缴纳法官也不知道怎么判哪些属于目录范围内哪些属于目录范围外也不清楚那怎么办他们要由仲裁或法院委托当地的医保中心他们去做相应的费用的一个核算在报销范围内的是多少报销范围外的是多少如果没有缴纳或者是单位中间的断缴医疗保险费用都会导致金额核算出来之后由单位自行承担所以一个医疗费用的问题究竟是第三方还是单位还是本人支付就非常清楚了说到这里要给大家再增加一个知识点就是往往有一些员工的侵权是由第三方造成的这样的一种情况如果是在工伤的前提下员工是可以根据工伤保险的规定拿到工伤待遇的赔偿还可以依据人身损害赔偿或者是侵权责任法的规定向第三方来主张权利理论上双倍赔偿我们通常所说的双培是有可能实现的但是在基本医疗保险的这个领域正常来说是不应该获得赔偿的我们在实际的咨询当中也有人说进医院之后用的是医保但是如果事后被证明是因为第三方我们前面说不属于医保的报销范围是有可能会被追回的所以正确了解医保保险的报销范围以及报销原则对于我们正常的用工和出现意外情况下的正常处理是有帮助的