动脉瘤是由于动脉壁的病变或损伤，形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出的表现，以膨胀性、搏动性肿块为主要表现，可以发生在动脉系统的任何部位，而以肢体主干动脉、主动脉和颈动脉较为常见。
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案例一
患者女性45岁血液透析8年由于初始透析时未做动静脉瘘采用的是直接穿刺动脉的方法且穿刺部位为肱动脉部位近段时间患者由于各方面原因导致肘窝处出现10*10cm相当于馒头大小假性动脉瘤局部疼痛伴发热左臂不能屈曲诊断为假性动脉瘤形成合并感染透析通道只能移致右侧上肢及双下肢严重影响了患者的生活质量加重了患者的经济负担目前患者正在积极做身体准备择期切除感染动脉瘤（如图）
案例二
患者男性48岁动静脉瘘血液透析7年动静脉回路穿刺部位均出现不同程度的隆起形成假性动脉瘤（如图）
案例讨论
案例一中动脉瘤形成的主要原因
由于开始透析时是在基层县级医院由于患者经济条件及当地技术限制采用的是直接动脉穿刺法性直接动脉穿刺法对护士的穿刺技术要求较高易刺破动脉引起血肿并且拔针后止血较困难穿刺部位一般选择桡动脉和足背动脉相比桡动脉和足背动脉肱动脉位置较深搏动不明显缺乏硬筋膜及骨骼支撑穿刺时不易固定压迫止血比较困难容易成血肿且与正中神经伴行穿刺时可能误伤神经缺乏侧支循环若穿刺导致动脉栓塞可造成前臂血运障碍因此肱动脉不作为动脉采血的首选部位
案例二中动脉瘤形成的主要原因
1内瘘使用的时机内瘘未完全成熟时过早使用导致尚未增厚的血管壁发生过度扩张形成假性动脉瘤
2内瘘的穿刺方式对于内漏使用初期血管扩张不良时可使用区域式穿刺法即在内瘘管的同一侧或同一部位的较小范围内反复穿刺使局部血管扩张从而利于穿刺但是对于血管管壁较薄扩张明显的内瘘不宜使用区域式穿刺法此法宜引起血管假性动脉瘤
3穿刺时技术不熟练穿透血管导致血液外渗并形成包膜与血管相通
假性动脉瘤的预防
1熟练掌握血管穿刺技术
提高穿刺成功率穿刺时力求一针见血严禁刺破血管避免反复穿刺美国INS 2016《输液治疗实践标准》中规定每个临床医护人员尝试外周穿刺的次数不应超过两次总的尝试次数不应超过4次多次不成功的尝试造成患者疼痛延迟治疗限制将来的血管穿刺增加成本和增加并发症的风险
2做好健康宣教
告知患者动脉穿刺拔针后按压时间至少10分钟并用纱布卷成实心状置于穿刺点然后再用弹力绷带加压止血4-5小时不可过紧以不出血为佳中途视局部情况适当松解弹力绷带取下弹力绷带后局部穿刺点封闭至少24小时嘱患者记住三不可患肢不可用力不可提重物不可湿水
3严格交接班制度
交接患者穿刺次数及有无其他血管损伤的情况观察患者穿刺点有无出血包块疼痛等不适情况时采用一问二看三触摸的方式一问即询问患者自身感受外二看即观看穿刺点三触摸即要亲自触摸穿刺点周围有无隆起
4选择恰当的穿刺方式
一般内瘘血管初用时由于管腔扩张多不理想此时可在短期内采用区域式穿刺血管较浅管壁较薄者不宜采用此法穿刺对于粗而长的内瘘血管最好采取绳梯式穿刺法特别是人造血管绳梯式穿刺是唯一的选择钮扣眼式穿刺最合适血管扩张适度处于皮下深浅适中的静脉回路侧血管的穿刺
知识链接
动-静脉内瘘的穿刺方式
1区域式穿刺是在同一条血管的较小范围内反复穿刺可使血管进一步扩张适用于内瘘使用初期血管扩张不良者
2绳梯式穿刺在内瘘血管的纵轴上均匀地轮换穿刺点此穿刺法可有效地防止血管瘤的发生故多在易发生血管瘤的动脉侧采用首次穿刺选择在穿刺点内吻合口的最近端即距内瘘吻合口至少超过3cm第二次穿刺点则应选次远端第三次穿刺点为次近端第四次是在最远如此循环轮换可使每两个新穿刺点距离达到3-4cm利于血管内膜的修复和意合避免发生血管狭窄同时亦可避免因内瘘血管过短而演变为区域式穿刺
3纽扣眼式穿刺每次穿刺点都在内瘘管的同一部位采用同一进针角度同一进针深度患者肢体采用同一摆放体位的穿刺方法重复穿刺两个月左右可形成一皮下隧道此穿刺法不易发生血管瘤和血管狭窄使血管扩张度适中大大提高了血管穿刺成功率因而较大限度地延长了内瘘的使用寿命皮下道一旦形成后行穿刺前皮肤消毒时应特别注意暴露皮下隧道使其充分消毒并且使用一次性无菌针头挑去血痂后再次消毒可有效地防止瘘管感染