心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随着生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形（简称ECG）。
流年渐逝，谁为了谁用晶莹的泪水淋湿了已泛黄的相片
急诊科是一个离不开心电图检查的科室如何更好地利用心电图检查明确诊断发现风险一直是急诊人学习的目标在心电图检查时需要规避一些错误才能更好地降低诊疗风险
不要单纯地依赖一张心电图评估胸痛
心电图是心脏电活动的一种反映是临床上常用的心血管疾病诊断手段但其本身也具有局限性特别是胸痛患者其心电图在短时间内可能有较大的变化
有研究发现临床表现为胸痛的急性心梗患者初始心电图的敏感性在43%~65%而连续记录可将敏感性增加至83%因此有临床疑似症状的患者即使初始心电图是正常的也不应立即判断正常间隔一些时间再进行心电图检查是必要的间隔时间的长短应根据患者病情决定
警惕放错心电图导联
错误放置心电图导联在临床上屡见不鲜除了检查者粗心大意弄错左右记错颜色顺序还有些错误是由于心电图机在连接部件时安错导致的
临床上为了避免错误很多心电图机都自带标识有些护士长直接把左手右手贴在心电图机夹子上
务必要对下壁心梗患者行右室导联检查
多达50%的下壁心肌梗死患者会伴有右心室梗死但仅有大约10%的右心室梗死会导致血液动力学障碍因此经常被忽视右心室梗死绝大多数是由于右冠状动脉闭塞导致的但也有少数是由左前降支引起的因此下壁心肌梗死患者应该加做右室导联V3RV4RV5R和V6R
诊断右心室梗死十分重要因为它本身就是导致下壁心肌梗死发病率和死亡率增加的风险因素与心源性休克室性心动过速房室结阻滞的发病率和死亡率的增加有关
哪些表现可提示右心室梗死呢出现以下表现可能提示右心室梗死需要注意
（1）十二导联心电图在下壁心肌梗死的心电图中III导联的ST段抬高大于II导联
（2）V3RV4RV5R或V6R任一个或多个导联的ST段抬高幅度≥1 mm
（3）V4R导联对于诊断的敏感性是最高的右冠近端阻塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高且T波直立
还有哪些征象请看下图
图1 右室梗死的心电图表现
因此如果怀疑是心肌梗死心电图临床应常规进行十八导联心电图检查
心电图诊断STEMI时不要依赖对应改变
急性血栓形成引发STEMI时心电图在受累心肌区域的对应导联会出现ST段抬高如果没有及时再灌注治疗心肌进一步坏死就会产生坏死性Q波而与梗死区相对的未受损心肌对应导联出现ST段压低表现这就是我们常说的对应改变或镜像改变
但是并不是所有STEMI都会有镜像改变比如I和aVL导联正向电轴可以对应于IIIIIaVF的负向电轴因此前者导联ST段升高可以对应后者的ST段压低但一个前壁STEMI没有对应导联就不会在下壁导联IIIIIaVF产生镜像改变因此如果前壁STEMI的改变伴随着下壁导联的ST段压低可能代表心肌其他部分的缺血虽然没有必要对镜像改变做出诊断但应该知道一个STEMI伴随非对应导联的镜像改变常提示不良预后
在一份心电图上没有ST段抬高或压低不诊断STEMI是合理的需要注意避免的是将心肌肥厚缺血的ST段压低错误判断为STEMI的镜像改变因此当没有观察到ST段抬高仅出现镜像改变时可以高度疑诊但不能诊断
不要忽视引起ST段抬高的非ACS病因
导致ST段抬高的原因并不少不但有病理性的还有生理性的不能看到ST段抬高就诊断STEMI结合症状体征病史认真进行鉴别诊断是十分重要的
ST段抬高在健康人中多见于早复极特别是年轻的男性主要表现为胸前导联的ST段抬高＞1 mm最常见于V2导联早复极的心电图具有特征性的ST段改变即ST段凹面向上伴有J点凹迹ST段抬高在V2~V5导联最明显并常伴有较大的T波多看几遍就能记住
图2 早复极的心电图改变
心包炎也能导致ST段抬高明显的特征是弥漫性的ST段抬高典型的ST段抬高凹面向上并且ST段抬高很少超过5 mm
图3 急性心肌梗死与心包炎ST段抬高的对比
学会看安装心脏起搏器的急性心梗患者的心电图
右室起搏电极产生电刺激引起的心电图改变看起来就像一个左束支传导阻滞（LBBB）的图形因此在这种心电图中发现ST段的异常改变诊断STEMI是很困难的
图4 装有心脏起搏器患者的STEMI心电图
有研究提出了诊断伴有LBBB的STEMI的诊断标准包括一致的ST段抬高＞1 mmV1和V2导联ST段同时压低＞1 mm不一致的ST段抬高＞5 mm虽然这一标准对诊断安装有心脏起搏器的STEMI具有较高的敏感性和特异性但没有统计学意义
还有外国学者提出可以用一块磁铁暂时停止起搏器输出信号然后对自身节律和ST段改变进行评估显然这一方法是不适用于中国国情的
还有人提议应用阿托品等提高心率的药物增加心率在起搏水平以上然后再评估ST段改变但对于处于急性心肌缺血状态的患者来说增加心率无疑是雪上加霜万一诱发心动过速造成风险得不偿失
当然上述方法都是为了减少不必要的介入检查而设计的对于高度疑似的患者及时进行介入检查明确诊断是合理的