破伤风（tetanus）是破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起肌痉挛的一种特异性感染。
那个让你刻骨铭心的名字始终不是我。
患者男30岁3年前因钢丝致左鼻部不慎外伤入门诊治疗遵医嘱予抗炎破伤风注射等治疗破伤风皮试示阳性予脱敏注射注射后无不适主诉4个月前因机器致右手示指疼痛流血3小时余入门诊治疗由于患者忘记过敏史遵医嘱予抗炎破伤风皮试破伤风皮试示阳性予人破伤风免疫球蛋白肌肉注射注射后无不适主诉1个月前因钢丝反弹致手臂擦伤疼痛少量流血半小时入门诊治疗予破伤风治疗患者皮试阴性予马破伤风免疫球蛋白治疗这个患者第三次需要做皮试吗
在平时的日常生活和工作中很容易导致外伤比如做饭时的刀切割伤螃蟹和虾等动物的钳伤机器和锐器所致的外伤我们大家的就医意识在不断加强都直奔医院去做破伤风而且会被告知这个破伤风有过敏的可能性要做皮试破伤风是一种由破伤风杆菌感染引起的疾病如处理不当死亡率达10％左右那么破伤风的使用标准是什么我们又该如何处理呢
1.1破伤风 破伤风是指破伤风梭菌侵入人体后在缺氧生长繁殖产生的毒素引起全身肌肉持续性收缩和阵发性痉挛为特征的一种特异性感染
1.2破伤风产生的原因
开放性损伤伤口有缺氧环境（伤口深窄局部缺血坏死组织多异物残留引流感染）
1.3破伤风风险伤口的分类倾向[12]
1.3.1有破伤风倾向
创伤时间大于6小时外形为星状撕脱深度大于1cm创伤原因为枪弹伤挤压伤烧伤冻伤坏死组织有污染物（污物唾液）有
1.3.2无破伤风倾向
创伤时间不大于6小时外形为线行深度不大于1cm创伤原因为锐利的创面（玻璃刀）坏死组织无污染物无
2临床上有关破伤风的产品
2.1主动免疫 破伤风类毒素 无毒素不引起溶血性过敏反应作用可靠在军人警察建筑工人等伤口易被土壤污物等污染的意外创伤高发生率的群体中最好使用破伤风主动免疫疫苗并定期强化免疫
2.2被动免疫
2.2.1破伤风抗毒素 破伤风抗毒素（TAT）是用破伤风类毒素免疫马的血清经胃酶消化后提取制得的液体制剂对人体是一种异体蛋白具有抗原性注射后容易发生过敏反应过敏率为40%-60%
2.2.2马破伤风免疫球蛋白Fab’2 在TAT基础上通过柱层析纯化大分子lgG降低致敏性降低至2.5%～5%马破伤风免疫球蛋白Fab’2还将防腐剂从具有致癌作用的甲烷变更为现欧美国家在蛋白类药物中常用的间甲烷进一步提高了安全性[3]
药物说明书上说如果不可获得破伤风人免疫球蛋白可使用马破伤风免疫球蛋白使用前必须先做过敏试验同TAT过敏试验
2.2.3破伤风人免疫球蛋白（TIG）
破伤风免疫球蛋白为高效价的破伤风抗体能特异地中和破伤风毒素注射后即刻产生免疫效果 主要用于防治破伤风梭菌引起的感染尤其适用于对破伤风抗毒素有过敏反应者儿童成人一次用量均为 250IU[4]不用皮试可直接注射在人体内半衰期25 d
3降低TAT皮试的阳性率
3.1皮试配制方法 由于TAT是1500u0.75ml一支可用生理盐水稀释原液至1ml取稀释液0.1ml加生理盐水至1ml所得的浓度为皮试浓度15u/ml有研究称生理盐水较注射用水降低阳性率
3.2皮试时的进针手法
3.3皮试的观察时间 护基书采用的是10-30min临床上采用的是20min研究称15-20min阳性率最高30min最佳
就像酒精可以加重头孢类药物的不良反应一样做皮试前莫忘问一史饮酒史酒精也可加重TAT的阳性率是因为饮酒后血液循环加快血管扩张使机体处于高敏状态
居于 TIG 价格较昂贵来源少制备复杂供应不足等缺点,因此在我国临床上广泛使用的仍为 TAT, 只有在 TAT 过敏试验阳性或者家属主动要求的情况下才会使用 TIG[5] 大量临床资料表明破伤风抗毒素引起过敏反应率5%～30%其中有约1/10 000的致死率由于各大医院TIG的使用严格在夜间急诊时即便是TAT阳性较之于TIG的不易得到马破伤风免疫球蛋白Fab’2倒是一种不错的选择而马破伤风免疫球蛋白 Fab′ 2 因主要活性成分 Fab′ 2 的含量显著提高比活性提高 100%加之单位剂量的异源蛋白含量从 170 g/L 降至 50 g/L 引起过敏反应的成分 IgG 的含量显著降低故过敏反应几率自 TAT 的 40% ～ 60％下降到 2.5% ～ 5％[6]
TAT因含有异源蛋白给药后易引起过敏反应阳性率过高直接导致患者的注射风险加大同时脱敏注射也增加了护士的工作量耗时至少1．5h这可能延误对严重患者的及时治疗因此医生要根据患者的病情和现有的药物为患者选择一个安全的治疗方案
为了预防患者患TAT首先要判断伤口是否有破伤风感染的危险然后对这些患者做根本的治疗是伤口的处理及时清创合理使用抗生素如青霉素甲硝唑来破坏厌氧环境其次是降低TAT皮试的阳性率