医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。
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2019年11月13日国家医保谈判工作即将结束意味着2019版国家医保目录最终完成是全面建成中国特色医疗保障体系推进中国医保高质量发展时期的重要节点正因为新医保目录的重要性使得医保及医保谈判成为本周甚至相当长一段时期医疗行业最热的话题因为这不仅是中国特色领先的新医保制度建立更关系数千万患者的治疗选择
2019年医保谈判流程及特点
2019年国家医保谈判准入流程
此次现场谈判属于医保谈判准入流程第四阶段
医保方与企业方开展现场谈判离场确定谈判结果分若干组进行谈判组随机选定谈判品种原则上竞品在一组进行谈判每个品种30分钟2次报价机会
从2019年11月11日至11月13日这对医保局和谈判专家组都是一个巨大的考验需要严密有序地完成长达三天的医保谈判
由于此次医保谈判品种较多且处在新医保制度的实施节点因此对于医保专家层次和范围都增加此次除了临床药学药物经济学专家外还有测算专家和地方医保谈判人员促进医保论证的科学性
从组织流程看结合以往多次组织经验医保局对这次谈判组织流程也相对严谨保密诸多媒体在医保谈判当天甚至未获悉医保谈判已经启动
存疑信息的解读
这场谈判不仅仅牵动医疗行业从业人员的心弦也吸引中国亿万老百姓的关注在如今信息量爆炸的时代我们遇到诸多信息也产生了一些疑问让我们从相对客观的角度解读
这次医保谈判存在品种分类续谈和新签约品种首先续谈品种主要为上一轮医保谈判已经降价品种在此次谈判中如果希望进入新医保目录则需要进一步确定意向支付价格由于这些产品经历过一次价格大降幅此次降价比例相对较低其次新签约品种属于具有临床价值和价格较高品种此次价格降幅会比较大同时也要参考周边国家价格和全球最低价作为极具潜力的医药市场我们希望中国获得最低价待遇
2019年8月20日国家医保局在吹风会上表示在拟纳入谈判部分品种为对于临床价值高但价格昂贵或基金影响较大的专利独家品种其中强调谈判准入门槛之一就是独家或专利品种这也就表示所有谈判品种都应该为独家品种媒体报道中某品种存在数个生产厂家值得读者考量即使医保局纳入非独家品种在执行和招标准入方面也存在巨大挑战我们拭目以待医保局公布官方结果
有媒体报道目前品种增加至150个从最近一次官方发布信息来看谈判数量为128个中间有22个之差据医药经济报发布2017-2018年按通用名计算共计128个新药上市10个已于2018年专项抗癌药谈判准入18个新增2019年常规目录70个新药进入此轮谈判30个无缘准入在此期间医保局官方尚未更新对外发布谈判品种数量亦有可能并非真实信息亦有可能专家组临时增加创新药准入谈判那么问题来了新增品种的准入标准和遴选原则是怎样的
同样媒体报道了企业的具体降价幅度和金额按照医保局签署保密协议流程只有医保局公布官方信息后企业才可以对外发布如果提前发布将取消医保准入资格这个信息如何而来值得深思
专利药企业准入之道
拨开乌云见青天进入医疗保险报销目录在世界各国对制药企业都是重中之重的战略遴选具有临床价值的好品种才是企业准入之道而促使临床急需品种准入报销目录需要多因素集成
随着准入战略重要性提升企业需要从架构方面加强准入战略的布局尤其对于专利药企业数个专利药品即将上市研究规则策略和方法至关重要例如某家跨国药企准入战略副总裁下设准入策略部准入客户部中央准入部地方准入部以及价格团队系统架构将支撑企业准入战略的长期成功
我们需要优先处理重要而不紧急的事件这一点在战略层面也适用如果能够提前对产品准入布局优先排序基于疗效安全经济和适用原则的证据准备可增加产品的准入胜算我们看到太多企业拥有好产品却没有足够的挖掘
在医保目录调整进入尾声的阶段我们再回顾一下胡静林局长在2019年7月26日在《学习时报》发表文章在新的历史起点推进医疗保障改革发展我国医疗保障事业实现长足发展推动新时代医疗保障事业攻坚克难开拓创新不辱使命打造忠诚干净担当的高素质队伍这必将中国医疗保障事业推向一个新的高度