胃溃疡是指发生在胃角、胃窦、贲门和裂孔疝等部位的溃疡，是消化性溃疡的一种。消化性溃疡是一种常见的消化道疾病，可发生于食管、胃或十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近或含有胃黏膜的Meckel憩室内，因为胃溃疡和十二指肠溃疡最常见，故一般所谓的消化性溃疡是指胃溃疡和十二指肠溃疡。
一曲一场叹，一生为一人。
前几天一位偏远县医院的同学介绍来一个病人是他的亲戚在当地胃镜+活检诊断是胃溃疡伴高级别上皮内瘤变要求在我们内镜中心确诊以下并行内镜下切除术ESD
病人今年62岁男性有长期烟酒嗜好有多年胃病近期胃疼加剧一个月前遂在当地县医院做了胃镜结果在胃角发现一个2.0x1.5cm大小的大溃疡医生取了病理结果显示是高级别上皮内瘤变也就是严重的癌前病变或者叫做早癌其实目前还算是良性
胃溃疡如果不规范治疗和复查往往会多年不愈反复发作往往会一步步进展从炎性改变轻度不典型增生中度不典型增生重度不典型增生高级别上皮内瘤变但这个过程一直还算是良性阶段一般病灶局限于粘膜层可以内镜下根治
我也以为就是个简单的胃溃疡伴重度不典型增生并准备内镜下ESD切除
于是例行术前确诊
胃镜安排在上周五我操作胃镜顺利通过食管准确到达了胃内果然在胃角中间的地方发现了一个凹凸不平的大溃疡我的心头一紧凭经验这可不像是早期胃癌呀!
我接着按照程序仔细检查每一个角落结果在胃角的前壁胃窦后壁又分别发现了一个溃疡
于是我分别在三处病灶小心地分别取了活检
周一上午病理出来了结果触目惊心每一处溃疡都取到了癌组织!
至此该患者诊断明确他已经不是胃镜可以切除的早期胃癌更不是良性的胃溃疡而是需要进行外科手术切除的胃癌!
这个病例如果不在复查不做活检轻率地行 内镜下切除后果可想而知由此我有以下几点思考
胃溃疡有好坏之分
溃疡型胃癌症状在临床中很容易和胃溃疡症状混淆难以区分
胃溃疡是一种良性疾病多与胃酸过多不良不生活习惯和幽门螺杆菌感染有关
溃疡型胃癌溃疡型胃癌按发生机制其实包括两种
一种是由于遗传饮食长期慢性萎缩性胃炎癌变率约1%-3%等诱因的作用已经发生胃癌了胃癌细胞因为生长过于旺盛肿瘤组织供血供氧跟不上部分癌细胞被饿死从而形成溃疡
另一种是原来的溃疡长期不愈溃疡周边细胞受炎症等各种因子长期刺激发生异变变成了癌细胞也就是我们一般所说的溃疡恶变这种情况一般机率不高不到1%
虽然这两种溃疡型胃癌形成过程迥异但治疗和预后却是殊途同归的临床上也一般不易予以鉴别
普通胃溃疡与溃疡型胃癌的预后是天差地别的这点不解释大家也应该明白胃溃疡就算再难治也还是治得好而且一般不会危及到生命往往单纯药物治疗即可
而胃癌却面目狰狞来势汹汹一不小心就会错过最佳的治疗时机
因为胃癌发展到后期治愈率就很低了不到30%在治疗方面除极少部分早期胃癌可在内镜下切除外一般都需要外科手术及/或辅助放化疗治疗
一般鉴别
首先是从以下进行区别
1病程不同
胃癌的病程相对较短且表现为进行性恶比;而胃溃疡病程长呈周期性
2发病人群的区别
胃癌以中年以上多见而胃溃疡则多发生于中青年人
3症状
胃癌的症状和胃溃疡的症状还是有很多不同的胃癌的疼痛无规律性逐渐加重消瘦制酸药及抗溃疡治疗效果欠佳或无效;
而胃溃疡的疼痛有规律进食时能缓解抗酸药或抗溃疡治疗效果较好
4大便隐血
胃癌患者大便隐血试验常呈持续阳性虽经内科一般治疗隐血不易消失;而胃溃疡患者大便隐血试验在活动期呈阳性经治疗后可转阴性这是胃癌与胃溃疡的鉴别要点之
5胃液分析
胃癌患者低酸或无酸胃溃疡患者胃酸正常或偏高
6血沉表现
胃癌和胃溃疡病人的血沉也不同胃癌患者的血沉表现会因全身情况恶比而增快;胃溃疡患者血沉一般正常
7X线钡餐
胃癌患者可发现恶性溃疡影像或肿块彩边缘不齐直径大于2.5厘米;而胃溃疡者定影小突出于腔外直径小于2厘米
8血像
胃癌患者贫血经调养与治疗不易纠正尤其是晚期有多部位转移影响骨髓造血功能可引起再生不良性贫血;而胃溃疡患者的贫血经治疗或调养后可以纠正
9治疗效果
胃溃疡患者经过规范的治疗后一些症状表现会减轻或者完全消失但胃癌般治疗无效病情逐渐加重
内镜鉴别
先看下这个表格
实际上在临床上区别二者难度很大需要考虑很多方面
在胃镜检查时发现溃疡病变需要做良恶性鉴别内镜下鉴别良性和恶性溃疡也就是通常说的胃癌需要从以下几个方面考虑
第一病变的大小大的溃疡恶性的可能性大
第二形状恶性溃疡往往形状不规则;
第三恶性溃疡的底部往往凹凸不平;
第四恶性溃疡表面的苔往往污秽很脏;
第五恶性溃疡的边缘多伴有结节样隆起反之则良性可能大
1. 胃溃疡胃镜下表现
胃溃疡在胃镜下可于胃部见圆或椭圆底部平整边缘整齐的溃疡根据溃疡面所见可分为
① 活动期溃疡面为灰白或褐色苔膜覆盖边缘肿胀色泽红润光滑而柔软
② 愈合期苔膜变薄溃疡缩小其周围可见粘膜上皮再生的红晕;或溃疡面几乎消失其上有极少的薄苔
③ 瘢痕期溃疡面白苔已消失变成红色充血的瘢痕可见皱襞集中
2. 胃癌胃镜下表现
隆起型
主要表现为菜花状肿块突入胃腔表面呈结节或分叶状有浅表糜烂充血溃疡或污秽的苔覆盖组织脆易出血
弥漫浸润型
病变弥漫而广泛由于癌肿在胃壁内浸润胃粘膜呈粗糙而僵硬的改变有浸润感粘膜表面高低不平有明显水肿或浅表糜烂胃体腔狭小或扩张受限蠕动减弱或消失典型的病例有皮革样胃之称
溃疡局限型
主要表现为局限性溃疡边缘有不规则的结节状增生有僵硬感;或呈堤岸状增生隆起与正常粘膜边界清楚周围粘膜分界不清溃疡的一方边缘常有不规则堤岸状隆起另一方边缘无明显边界周围粘膜有结节凹凸不平出血糜烂及色泽改变等此型最为常见
很重要的千万不要拒绝活检医生并不是为了多收钱!!!
活检通俗的讲就是医生在内镜检查的过程中发现有可疑的地方单纯靠肉眼观察无法判断就需要取下来一小块肉送到病理科切片染色并且放在显微镜下放大观察来确定究竟是什么病变
有的时候因为患者和家属担心取活检会对胃造成损伤而拒绝活检有的时候由于医生工作量巨大不细心漏掉了可疑的地方而没有活检还有的时候是因为缺少足够的经验而没有识别出病变最严重的部位这样都容易造成漏诊误诊!